关于印发《八公山区关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施方案》的通知

区财政局、区人社区、区医保局、各基层医疗卫生机构：

为认真贯彻党的二十大精神，落实省卫健委等四部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》（皖卫发〔2022〕12号）和市卫健委等四部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》（淮卫办〔2023〕12号），进一步提升我区家庭医生签约服务规范化管理水平，充分发挥好基层医疗机构和医务人员的“健康守门人”作用，继续做实做细家庭医生签约服务工作，促进家庭医生签约服务提质增效，现将 《八公山区关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施方案》印发给你们，请按照方案要求贯彻执行。

八公山区卫生健康委员会              八公山区财政局

八公山区人力资源和社会保障局        八公山区医疗保障局

2023年3月7日

八公山区关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施方案

根据省卫健委等四部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》（皖卫发〔2022〕12号）和市卫健委等四部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》（淮卫办〔2023〕12号）要求，结合我区实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）明确发展思路

要充分发挥家庭医生的优势和特点，创新基层医疗卫生机构服务模式。扩大签约服务覆盖面，丰富签约服务内涵，增强签约居民获得感；完善签约服务收付费和收入分配机制，强化签约服务技术支撑，完善上下联动机制，促进基层首诊、分级诊疗，保障签约履约服务持续、健康推进，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和全方位全周期健康管理服务。

（二）确立主要目标

在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，循序渐进积极扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。2023年签约服务率达到45%以上，其中有偿签约和重点人群签约服务率不低于上年度的签约任务量；2025年签约服务率达到50%以上，2027年签约服务覆盖率达到60%以上，到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。

二、扩大服务供给

（一）拓宽家庭医生队伍来源渠道

家庭医生签约服务原则上采取团队服务形式，团队中家庭医生既可以是全科医生也可以是医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师。团队人员包括但不限于：护理人员、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)、专科医师、药师、健康管理师、中医保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师、社工、义工等。积极引导符合条件的二级及以上医院医师加入家庭医生队伍，鼓励各类医生以基层医疗卫生机构为平台提供不同形式的签约服务。

（二）放宽签约服务机构准入条件

家庭医生签约服务现阶段主要由政府办的基层医疗卫生机构提供，要在现有的基础上结合实际，在签约服务费、医保报销、服务项目、转诊绿色通道等方面做好政策支持，鼓励和支持社会办医疗卫生机构开展签约服务，为居民提供更加个性化、多元化的健康服务。

（三）完善家庭医生培养培训体系

加强全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训、订单定向免费医学生培养，推进乡村全科执业助理医师考试。同时，要优化家庭医生的临床诊疗服务能力和全科理念、知识、技能培训体系，重点加强针对性、操作性强的实用技能培训，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。

三、丰富签约服务内涵

（一）提升医疗服务能力。加强基层医疗卫生机构标准化建设，进一步改善基础设施和装备条件，强化基层医疗卫生机构基本医疗服务功能。通过开展“优质服务基层行”、紧密型医联体建设、基层卫生人员培训，提升家庭医生(团队)开展常见病、多发病诊疗及慢性病管理能力，鼓励乡镇卫生院和社区卫生服务中心根据服务能力和群众需求，按照相关诊疗规范开展符合相应资质要求的服务项目，拓展康复、医养结合、安宁疗护、智能辅助诊疗等服务功能。

(二)提高基本公共卫生和健康管理服务质量。积极提供预防保健等公共卫生服务，对签约居民落实基本公共卫生服务项目和其他公共卫生服务，加强对慢性病的预防指导，推进电子健康档案向签约居民个人开放。推进基层医疗卫生机构内医疗及公共卫生人员融合，实现医疗和公共卫生信息互联互通，逐步提升诊间随访率。根据签约居民健康状况和服务需求，提供优质健康教育服务和优化健康管理服务，提升签约服务的获得感和满意度，稳步提高有偿签约服务占比。

(三)保障合理用药。落实基本药物目录管理等政策，加强基 层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一，进一步适应签约居民基本用药需求。按照长期处方管理有关规定，为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，原则上可开具4～12周长期处方。到2025年，全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。

(四)开展上门服务。对行动不便、失能失智的老年人、残疾人 等确有需求的人群，要结合实际提供上门治疗、随访管理、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务，加强医疗质量监管，确保医疗安全。

(五)优化转诊服务。统筹区域优质卫生资源，城市医疗集团、 区域医联体牵头医院应将10%-30%专家号源、预约设备检查等医疗资源交由家庭医生管理支配，可给予家庭医生部分预留床位，对经家庭医生转诊的患者，建立绿色通道，优先就诊、检查、住院。二级及以上公立医院应指定科室或专人对接基层医疗卫生机构，承担转诊协调工作。

(六)加强中医药服务。坚持中西医并重，加强基层医疗卫生  机构中医科和中医馆建设，改善中医药服务场地条件和设施水平。强化基层卫生人员中医药适宜技术培训和推广，推进普遍将中医药服务纳入签约服务内容，加强签约团队中医药人员配置，鼓励家庭医生(团队)掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法，提供中医治未病服务。

(七)形成有序就医秩序。进一步推进基层医疗卫生机构预约 就诊和智能分诊，大力引导和推进签约居民到基层医疗卫生机构就诊时由家庭医生接诊。家庭医生应通过日常诊疗服务全方位掌握签约居民及其家庭成员健康状况，加强与签约居民联系，引导签约居民逐步形成到基层医疗卫生机构首诊的就医选择。对签约居民可积极推广采用信用支付、诊间结算等方式，整合挂号、检查、检验、诊疗、取药等付费环节，实行一站式结算，减少排队等候次数和时间。

四、优化服务方式

（一）协议签订规范科学

1.签约周期弹性化。服务协议有效期可为1-3年，可根据居民需求和基层医疗卫生机构工作实际，允许服务关系稳定的家庭医生和签约居民签订2年、3年有效期的服务协议。

2.协议内容清晰化。服务协议应明确服务内容、方式、期限、费用和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。每年至少开展一次随访，动态更新和完善电子健康档案内容，了解其身体健康状况和医疗卫生服务需求。基层医疗卫生机构对持有《母子健康手册》的孕产妇及儿童，在充分告知并经同意的基础上，等同与其签订家庭医生签约服务协议。

3.有偿签约人性化。家庭医生有偿签约服务原则上按年度签订，以自然年度为服务周期，孕产妇、终末期患者等人群应结合实际确定服务周期。

4.签约主体扩大化。支持家庭医生与居民以家庭为单元签订服务协议，鼓励各地探索以党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇等功能社区为签约对象，签订服务协议。

(二)服务内容更加全面

家庭医生团队依约提供基本医疗、公共卫生、健康管理和个性化延伸服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医途径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务包括健康教育和咨询服务。个性化延伸服务主要是针对居民个人健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测、药品配送服务、必要的出诊(上门)服务等。基础服务包由基本公共卫生服务、健康管理服务、就医途径指导和转诊预约服务等构成，其中基本公共卫生服务按照新版《国家基本公共卫生服务规范》要求设计；有偿服务包由个性化延伸服务项目构成，根据重点人群、重点疾病需求和家庭医生团队服务能力制定。支持和鼓励中医适宜技术和康复医疗服务纳入服务包。

（三）加强全专结合医防融合

加强全科医生培养，推进基层医疗卫生机构临床执业(助理)医师参加全科医生转岗培训，加强培训合格后注册管理工作，提高全科医生占比，夯实全专结合基础。通过专科医生直接参与签约服务、家庭医生经绿色通道优先转诊专科医生等形式，为签约居民提供“一站式”全专结合服务，加强全科和专科医生的协作，促进基层医防融合，增强签约服务的连续性、协同性和综合性。

（四）鼓励组合式签约

按照区域医联体、城市医疗集团的网格化布局，推进专科联盟、远程医疗建设，引导医院采取“分片包干”的方式，通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业等多种途径，促进二级及以上医疗机构优质医疗资源下沉，与辖区基层医疗卫生机构一起壮大签约服务力量，共同做好家庭医生签约服务。推动实施“区-镇-村”组团式服务。

（五）推进“互联网+签约服务”

基于基本公共卫生服务信息系统，完善家庭医生服务和管理信息系统，实现线上为居民提供签订协议、健康咨询、慢病随访、双向转诊等服务。推进签约服务实现“两卡制”管理，实时监测工作数量和管控服务质量，提升精细化管理水平。加强区域健康信息互通共享，打通家庭医生服务和管理信息系统同医疗机构诊疗系统、基本公共卫生系统等数据通道，推广“智医助理”应用。

（六）提供健康咨询服务

结合签约居民基本健康情况，通过面对面、电话、社交软件、家庭医生服务和管理信息系统等多种形式，为签约居民提供针对性健康咨询服务，包括健康评估、健康指导、健康宣教、疾病预防、就诊指导、心理疏导等，密切签约双方关系，增加互信互动，发展长期稳定的服务关系。

（七）突出重点人群

要将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等作为签约服务重点人群，优先签约、优先服务。逐步将边缘易致贫户、突发严重困难户等群体中的慢病患者、老年人等纳入签约服务重点人群范围，重点做好主要慢病患者的规范管理和健康服务。

五、完善保障机制

(一)加强组织领导，落实属地责任。各医疗卫生机构要强化属地责任，结合实际，细化工作目标和措施。要统筹协调、加强协作，建立和完善家庭医生签约服务保障制度，形成政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台、多种社会资源参与的工作机制，确保各项工作任务落实到位，签约服务覆盖面持续扩大，签约服务质量和满意度不断提升。

(二)健全收付费机制。按照卫生健康委会同医保部门确定有  偿服务包中医疗服务项目及内涵，以合理补偿成本、有利于减轻签约居民负担的原则核定价格。家庭医生提供有偿签约服务的过程中不另行收取其他费用和门诊“一般诊疗费”。签约服务中的基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务经费中列支；有偿服务包定价后，市医保部门根据当地医保基金收支情况，合理确定医保支付额度，其余费用由签约服务对象承担。鼓励区财政支持签约服务，进一步降低签约居民负担。

(三)健全薪酬激励机制。签约服务费是家庭医生(团队)与居 民建立契约服务关系、履行相应健康服务责任，打包提供医疗服务、健康服务以及其他必要便民服务的费用。签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。要合理测算家庭医生签约服务费结算标准，原则上将不低于70%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，签约服务费在考核后拨付。二级以上医疗机构要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。明确家庭医生签约服务中基本服务包和有偿服务包的内涵，并相应调整费用结算标准。

(四)完善综合激励措施。在人员聘用入编、进修培训、在职学历提升、评先评优等方面重点向家庭医生倾斜。政府办基层医疗卫生机构在核定的编制内要保证全科医生的配备，对符合条件的全科医生要优先安排，简化招聘程序。鼓励支持家庭医生(团队)评优争先，注重挖掘服务质量好、群众认可度高的家庭医生典型模范，树立家庭医生热心服务群众的正面形象，卫生健康系统内各类表彰和 评优评先要向家庭医生适当倾斜，提高全社会对家庭医生的认可度和信任度。

(五)发挥基本医保引导作用。在医疗服务价格动态调整中，

优先考虑体现分级诊疗、技术劳务价值高的医疗服务项目，促进就近就医。探索按人头付费与慢性病管理相结合的医保支付模式，支持分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设，逐步对糖尿病、高血压等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病实行按人头总额付费，鼓励基层医疗卫生机构做好健康管理。积极探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生(团队),对经分级诊疗转诊的患者，由基层医疗卫生机构或家庭医生(团队)支付一定的转诊费用。建立完善转诊和备案制度，经转诊到上级医疗机构就诊的参保人员，或从上级医疗机构转入下一级定点医疗机构继续康复住院治疗的参保人员，基本医保起付线连续计算。医保部门加强协议管理，完善结算办法，确保参保人获得高质量医疗服务，加强绩效评价，完善结余留用的激励政策。继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，合理设置基层医疗卫生机构同二级及以上医疗机构间报销水平差距。

(六)加强宣传引导。加强家庭医生签约服务宣传，扩大签约 服务群众知晓率，引导更多居民利用签约服务。重点做好签约服务内涵内容宣传，合理引导居民预期。要深入示范创建，增强引领作用，发掘优质高效推进家庭医生签约服务的典型案例，以点带面，为家庭医生签约服务发展创造良好的社会氛围。

(七)加强监督、考核与评价。加强家庭医生签约服务质量考 核和监督力度，将签约服务人数、重点人群占比、续签率、健康管理效果、服务质量以及签约居民满意度等作为评价指标，利用信息化手段和居民回访等方式，定期对基层医疗卫生机构和家庭医生开展监督评价，考核结果同经费拨付、绩效分配等挂钩。区卫生健康委将会同有关部门对单位家庭医生签约服务的进展情况开展年度和5年为周期的评价评估，并将结果通报全区。

各单位要按照“实施方案”的要求，优化签约服务工作流程，细化工作目标和措施，持续更新签约服务内容，不断丰富签约服务内涵，制定切实可行的年度“签约服务实施方案”。

附件：

  1.八公山区家庭医生签约服务协议书（试行）

2.八公山区家庭医生签约服务包（试行）

附件1

八公山区家庭医生签约服务协议书（试行）

甲方：           乡（镇）            村                组

姓名：         性别：    年龄：    电话：                   

紧急联系人：           联系电话：                         

甲方类型（可多选）：

65岁以上老年人□  高血压□  糖尿病□   精神病□  肺结核□  儿童□    孕产妇□   脱贫人口□  计生特扶对象□   残疾人□  其他人群□ 

乙方：家庭医生：            联系电话：                        

乡镇（街道）签约团队医生：               

联系电话：                                                  

医联（共）体二级以上医院指导医生：              

联系电话：                                                

为了向我市居民提供优质、高效、便捷的基本医疗和基本公共卫生服务，充分发挥家庭医生健康守门人的作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本人的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本协议。

一、协议服务内容

（一）基础服务内容

（1）基本公共卫生服务。提供基本公共卫生服务并保证服务的质量和及时性。

（2）基本医疗服务。为签约居民提供一般常见病、多发病的中西医诊疗服务、合理用药、就医途径指导;为行动不便的签约服务对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理、家庭病床和家庭康复指导服务;如遇需要转上级医院诊疗的病例，及时提供转诊服务，并履行转诊手续。

（二）有偿服务内容

（1）健康管理。健康教育、咨询服务。

（2）个性化延伸服务。针对签约对象个人健康状况和需求，结合我县基层医疗机构服务能力，以居民健康档案等信息为基础，签约医生为签约居民提供面对面访视服务;每年为签约居民提供一次健康体检，开展一次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康生活方式等健康问题，量体制订个性化健康方案，使签约居民了解自己健康状况，掌握预防保健措施。

根据本人的主要健康问题，选择适宜的针对性服务。具体内容参照《2022年淮南市家庭医生家庭签约服务项目及收费标准》。甲方根据本人实际情况，决定选择      服务包       型，并缴纳服务费用      元。（根据上级文件政策规定，基础服务包费用由基本公共卫生服务项目承担；有偿服务包费用由个人承担。）

二、甲方权利与义务

（一）主要权利：自愿选择签约对象，享有签约单位提供的基本公共卫生服务、基本医疗服务、约定的有偿服务和优惠服务；监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。

（二）主要义务：将本人身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知乙方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性；需要提供上门服务时，应提前与乙方预约；主动配合并严格执行乙方为其制定的防病治病的相关措施；确诊为慢性病的对象主动加入慢性病自我管理小组；理解家庭医生工作的特殊性，维护家庭医生的尊严，配合支持家庭医生工作；每年积极对家庭医生进行客观测评；拥护农村卫生健康政策，首诊在基层医疗机构，优先选择基本药物，接受家庭医生的转诊建议；主动缴纳签约费用。

三、乙方权利与义务

（一）主要权利：得到签约对象的尊重和客观评价；在政策允许的范围内，得到劳务报酬。

（二）主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保证日常诊疗服务的及时性和便捷性；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；配足基本药物，方便群众；在保证医疗安全前提下，提供双方约定的家庭服务；按规定提供免费服务，不乱收费、多收费；执行城乡居民医保支付政策，控制医药费用。

四、其他约定

（一）甲方如对乙方服务不满意，可向乡镇卫生院投诉，也可请乡镇卫生院协调解决，直至更换签约医生。如发生医疗纠纷，可向淮南市医疗事故鉴定委员会申请鉴定，也可向人民法院提起诉讼。

（二）乙方在给甲方提供服务中，应当保守甲方隐私。如甲方对乙方隐瞒病史信息，不执行乙方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由甲方承担。

（三）签约居民自行承担在接受履约服务途中发生的意外风险，年老体弱或行动不便的签约居民应在亲属或监护人陪同下接受履约服务。

（四）履约周期：甲乙双方签订协议之日起至2023年12月31日。

（五）本协议一式二份，甲、乙双方各持一份。甲乙双方签字后生效，有效期一年，期满后自动解约。本协议未尽事宜，由双方协商解决。

甲方（签字）：               乙方（签字）：

      年   月   日                 年   月   日   

续  约  一

甲 方（居民）签字：

                                 年   月   日   

乙 方（家庭医生团队）

村级家庭医生签字：

                                     年   月   日

续  约  二

甲 方（居民）签字：

                                 年   月   日   

乙 方（家庭医生团队）

村级家庭医生签字：

                                     年   月   日

 附件2

2023年家庭医生签约基础服务包服务项目

2023年有偿签约服务包 (试行)

慢病高危人群监测包

备注：1 、服务过程中发现指标异常、疑似慢病患者的签约居民，应协助转诊、确诊，并指导其办理医保 慢病证。

高血压有偿服务包

备注：服务过程中发现指标异常、疑似慢病患者的签约居民，应协助转诊、确诊、并指导其办理医保  慢病证。

糖尿病有偿服务包

备注：服务过程中发现指标异常、疑似慢病患者的签约居民，应协助转诊、确诊、并指导其办理医保 慢病证。

慢阻肺有偿服务包

备注：服务过程中发现指标异常、疑似慢病患者的签约居民，应协助转诊、确诊、并指导其办理医保 慢病证。

老年人有偿服务包

备注：服务过程中发现指标异常、疑似慢病患者的签约居民，应协助转诊、确诊、并指导其办理医保慢病证。

孕产妇有偿服务包

备注：服务过程中发现指标异常、疑似其他疾病患者的签约居民，应协助转诊、确诊。

儿童有偿服务包

备注：服务过程中发现指标异常、应协助转诊、确诊等。